Formy leczenia

Co bierze się pod uwagę przy kwalifikacji pacjentów do leczenia?

Przy kwalifikacji do leczenia brane są pod uwagę czynniki związane bezpośrednio z pacjentem, takie jak wiek, stan ogólny, choroby współistniejące czy zażywane leki, a także przebyte wcześniej zabiegi oraz związane już bezpośrednio z guzem. Do nich należy:

• lokalizacja guza i jego zaawansowanie (tzn. czy guz występuje jedynie miejscowo, czy pojawiają się przerzuty, a jeśli występują przerzuty czy dotyczą one najbliższej okolicy np. węzłów chłonnych czy innych, odległych narządów, np. wątroby)
• typ guza neuroendokrynnego z uwzględnieniem tego czy guz wydziela czy nie wydziela określone hormony
• rodzaj guza neuroendokrynnego, który określa się na podstawie wyniku histopatologicznego.

Badanie histopatologiczne pozwala na określenie stopnia zróżnicowania guza (wysoko, średnio czy niskozróżnicowany), indeksu proliferacji nowotworu za pomocą Ki67 czy indeksu mitotycznego czyli wskaźników namnażania się nowotworu, podziałów komórek nowotworu. Im wyższe wskaźniki Ki67 oraz indeks mitotyczny, tym guz jest bardziej złośliwy. Na tej podstawie dokonuje się podziału NET na guzy NETG1, G2, G3 oraz NEC czyli raki neuroendokrynne. To z kolei bierze się pod uwagę przy doborze leczenia:

• ekspresja lub brak ekspresji receptorów somatostatynowych.

Sposoby leczenia pacjentów z NET

Leczenie chirurgiczne

Podstawową formą leczenia NET jest leczenie operacyjne. Dąży się do niego zawsze w przypadku pojedynczego ogniska guza, a często nawet w przypadku choroby rozsianej, kiedy usunięcie ogniska pierwotnego czyli miejsca pierwotnej lokalizacji guza jest możliwe albo celem zmniejszenia masy nowotworu, gdy pacjent jest w dobrym stanie ogólnym i wyraża zgodę na zabieg. Przy leczeniu operacyjnym bierze się pod uwagę również wiek chorego. Wykonany zabieg operacyjny powinien uwzględniać to, żeby komfort życia chorego nie uległ pogorszeniu. Często zabieg operacyjny, choć nie wiąże się z całkowitym usunięciem choroby, może pomóc w złagodzeniu dolegliwości, usunięciu powikłań związanych z nowotworem, np. w przypadku niedrożności przewodu pokarmowego czy w celu wykonania tzw. zespoleń omijających, które umożliwiają prawidłowy odpływ żółci w przypadku żółtaczki. W trakcie leczenia operacyjnego często profilaktycznie usuwa się pęcherzyk żółciowy celem uniknięcia powikłań w przypadku konieczności farmakoterapii. Rodzaj wykonanego zabiegu jest konsultowany z pacjentem, chyba, że w trakcie leczenia operacyjnego obraz choroby nie jest zgodny z wykonywanymi wcześniej badaniami obrazowymi, wówczas chirurg może zmienić decyzje o rozległości zabiegu.

Leczenie farmakologiczne

Jeśli wykonane leczenie chirurgiczne jest leczeniem radykalnym, tzn. choroba została usunięta w całości wówczas pacjent pozostaje jedynie w obserwacji. Przed ustalonymi w określonych terminach wizytami kontrolnymi ma wykonywane badania obrazowane oraz badania laboratoryjne. Dopiero w przypadku nawrotu choroby podejmuje się decyzje o leczeniu. I ponownie jeśli nawrót choroby to np. wznowa miejscowa, w pierwszej kolejności stosuje się leczenie operacyjne.

W inny sposób postępuje się z pacjentami, u których już na początku choroby czy w jej trakcie dojdzie do rozsiewu czyli pojawienia się ognisk choroby w różnych miejscach. Dobór leczenia jest często decyzją konsylium wielospecjalistycznego, podczas którego wybiera się najlepszą dla pacjenta opcję terapeutyczną, z uwzględnieniem wszystkich informacji, o których wspomniano powyżej.

Większość tzw. wysokozróżnicowanych nowotworów neuroendokrynnych cechuje obecność receptorów dla białka zwanego somatostatyną na ich powierzchni, umożliwia to leczenie analogami somatostatyny. Potwierdzenie czy guz ma receptory dla somatostatyny czy nie można ocenić w badaniu scyntygraficznym czy badaniu PET, o czym już wspomniano w rozdziale o badaniach diagnostycznych.

Analogi somatostatyny (SSA)

W tej grupie znajdują się obecnie dwa leki- lanreotyd i octreotyd. Leczenie stosuje się w przypadku rozsianego / czy nieoperacyjnego nowotworu neuroendokrynnego w celu hamowania postępu choroby, jak i zmniejszenia objawów klinicznych towarzyszących NET np. biegunek czy uderzeń gorąca. W grupie pacjentów, u których stosuje się leczenie SSA są przede wszystkim chorzy, u których indeks proliferacyjny Ki67 <10%. W przypadku wyższego Ki67 decyzje o celowości takiego leczenia podejmuje się indywidualnie. Analogi somatostatyny w około 5%powodują bezpośrednie zmniejszenie się wymiarów guza czy jego przerzutów, natomiast zahamowanie wzrostu guza może dotyczyć nawet 80% pacjentów. Leczenie analogami somatostatyny to obecnie podstawowe leczenie NET, wynika to również z niewielkich działań niepożądanych i dobrej tolerancji takiego leczenia. Kolejną bardzo istotną sprawą jest możliwość samoiniekcji. Pacjent dostaje lek do domu i zgłasza się do ośrodka prowadzącego leczenie co 3-ci miesiąc. Analogi somatostatyny stosuje się zazwyczaj co 4 tygodnie, choć na początku częstotliwość podawania leku może być inna. Leczenie preparatem w domu odbywa się po odpowiednim przeszkoleniu pacjentka czy członków jego rodziny. W trakcie takiego przeszkolenia pacjent ma możliwość wykonania iniekcji w obecności przeszkolonego personelu, a także „przećwiczenia” podania leku na odpowiednich fantomach. Również sposób przygotowania leku jest szczegółowo omówiony z pacjentem. W zakładce dla pacjenta osoby, które są leczone SSA mogą zalogować się do strony, na której są podane szczegółowe informacje dotyczące samoiniekcji. Hasło otrzymają Państwo od lekarza prowadzącego.

Bardzo ważną informacją związaną z leczeniem SSA jest to, że leczenie jest dobrze tolerowane przez pacjentów, choć oczywiście również i w tym przypadku mogą wystąpić różne działania niepożądane.
Należą do nich:

• ból, zaczerwienienie w miejscu wstrzyknięcia, czasem pojawienie się guzka
• skurczowe bóle brzucha
• nudności
• wzdęcia
• biegunka, stolce o charakterze tłuszczowym.

Leczenie SSA zwiększa również ryzyko rozwoju kamicy pęcherzyka żółciowego, stąd już wcześniej wspominano o profilaktycznym usunięciu pęcherzyka żółciowego.
Inne rzadkie efekty uboczne leczenia to: zaburzenia metabolizmu glukozy, zaburzenia wchłaniania witaminy A, D, B12, bradykardia oraz łysienie.

Co należy zrobić gdy wystąpią efekty uboczne leczenia?

W przypadku reakcji miejscowych zazwyczaj wystarczą ciepłe okłady czy rozcieranie miejsca iniekcji.
W przypadku bólów brzucha stosuje się leki rozkurczowe, przy biegunce można zastosować Loperamid do 8tabl na dobę, a przy wymiotach czy nudnościach leki przeciwwymiotne. Gdy wystąpią stolce tłuszczowe stosuje się Pankreatynę do posiłków. Zaburzenia glikemii wymagają stosowania diety cukrzycowej oraz monitorowania glikemii. Niedobór wit. B12 wymaga jej uzupełniania oraz monitorowania poziomu, podobnie jak w przypadku niedoboru wit. D.

Leczenie gorącymi inaczej znakowanymi analogami somatostatyny (PRRT)

Opiera się na leczeniu z zastosowaniem analogów somatostatyny połączonych z izotopem promieniotwórczym. Analog somatostatyny jest jakby nośnikiem izotopu do miejsc, gdzie na powierzchni komórek nowotworu obecne są receptory dla somatostatyny. Po dotarciu do miejsca receptorowego analog ulega powolnemu rozpadowi, a izotop promieniotwórczy zazwyczaj powoduje stopniową redukcję masy guza. Niszczenie komórek guza odbywa się poprzez ich bezpośrednie napromieniowanie strumieniami elektronów, pochodzących od izotopu itru lub lutetu. Leczenie stosuje się w przypadku progresji choroby nowotworowej, gdy inne metody terapii okazały się nieskuteczne. Zazwyczaj jest leczeniem 2 lub 3 linii celem zatrzymania postępu choroby w przypadku jej rozsiewu, jak również celem zmniejszenia objawów klinicznych wywołanych przez guz. Niekiedy lekarz może zaproponować pacjentowi tę formę terapii już na początku leczenia, gdy nie jest możliwe leczenie chirurgiczne bo mamy do czynienia z guzem, którego nie da się usunąć w całości przy zabiegu operacyjnym. Leczenie, którego celem jest zmniejszenie masy guza, aby można przeprowadzić zabieg operacyjny, nosi nazwę leczenia neoadjuwantowego.

Do leczenia można zakwalifikować pacjentów z NET rożnych lokalizacji, G1 lub G2 z Ki67 <20%, w indywidualnych przypadkach przy wyższych wartościach Ki67, po potwierdzeniu wysokiej ekspresji receptorów somatostatynowych w badaniu scyntygraficznym lub badaniu PET. Przed leczeniem pacjent oprócz badań obrazowych ma wykonane badania laboratoryjne celem właściwej kwalifikacji pacjentów, u których toksyczność prowadzonego leczenia nie spowoduje uszkodzenia narządów. Celem leczenia jest przede wszystkim zatrzymanie postępu choroby. Uzyskanie efektu tzw. stabilizacji choroby może umożliwić jej kontrolę nawet przez dłuższy czas. W mniejszym odsetku pacjentów uzyskuje się efekt redukcji masy guza.

Co czeka pacjenta przed leczeniem? Jak przebiega leczenie?

Pacjent zostanie zakwalifikowany do PRRT decyzją lekarza prowadzącego lub konsylium wielospecjalistycznego. Na wizycie lekarz przedstawi pacjentowi jak będzie wyglądała terapia, jej skutki uboczne oraz sposób prowadzenia kontroli. Do ostatecznego podjęcia decyzji o leczeniu konieczne jest wykonanie badań laboratoryjnych, w których zwraca się przede wszystkim uwagę na morfologię, parametry nerkowe i wątrobowe. Gdy pacjent spełnia kryteria kwalifikacji i wyraża zgodę na tę formę terapii ma wyznaczony konkretny termin leczenia. Leczenie w naszym ośrodku odbywa się w warunkach hospitalizacji. Pacjent zgłasza się w ustalonym terminie do kliniki i przebywa w niej 3 dni. W tym czasie w formie dożylnej otrzymuje wlew aminokwasów, które stanowią ochronę dla nerek w trakcie terapii izotopowej oraz ma podawany radiofarmaceutyk. Infuzja radiofarmaceutyku trwa zazwyczaj 20-30minut. W leczeniu stosuje się zazwyczaj analog somatostatyny znakowany 177Lu (rzadziej znakowany 90Y) lub znakowany mieszanką tych izotopów. Aminokwasy, do których należą arginina i lizyna, mają na celu zmniejszenie zwrotnej reabsorpcji izotopu w kanalikach nerkowych, aby tym samym zmniejszyć napromienienie nefronu. Infuzja aminokwasów może wiązać się z wystąpieniem efektów ubocznych w postaci nudności czy wymiotów, które są łagodzone przez podanie odpowiednich leków. Oprócz aminokwasów i radiofarmaceutyku pacjent otrzymuje również wlewy soli fizjologicznej. Leczenie izotopowe nie jest leczeniem jednorazowym, wymaga kontynuacji zwykle co 8 tygodni. W tym czasie, jeśli jego stan zdrowia na to pozwala, wraca do swojej normalnej aktywności. Cały cykl leczenia to zwykle 4 podania radiofarmaceutyku. Ilość cykli może ulec zmianie w zależności od stanu pacjenta, masy ciała, tolerancji prowadzonego leczenia.

Co czeka pacjenta po przeprowadzonym leczeniu?

Zazwyczaj kilka dni po przeprowadzonym leczeniu pacjent wykonuje kontrolne badania laboratoryjne. Ich celem jest wykluczenie toksycznego wpływu terapii na nerki i szpik kostny. Wyniki badań interpretuje lekarz prowadzący. Efektem ubocznym prowadzonego leczenia może być uszkodzenie nerek czy szpiku kostnego. Na tego rodzaju działania niepożądane narażeni są przede wszystkim pacjenci z innymi obciążeniami, w przypadku nerek np. z nadciśnieniem tętniczym czy cukrzycą. Efekty uboczne terapii nie dotyczą każdego pacjenta i zazwyczaj mają charakter przejściowy, tzn. że mogą wystąpić spadki wartości leukocytów czy płytek krwi, które do czasu podania kolejnego cyklu terapii ulegają normalizacji, do tego stopnia, że kontynuacja leczenia jest możliwa. Gdy do czasu kolejnej terapii parametry nie ulegają poprawie, lekarz może przesunąć termin leczenia. Wyjątkowo zdarza się, że nieprawidłowe wyniki uniemożliwiają kontynuację terapii.

Bezpośrednio po leczeniu u pacjenta mogą wystąpić nudności, czasami wymioty, czasami objawy ogólnego osłabienia czy rozbicia, wymagające zastosowania leków przeciwwymiotnych, przeciwzapalnych, czy przeciwbólowych. Pacjent opuszczając oddział otrzymuje szczegółową informację dotyczącą możliwych działań niepożądanych wraz z informacjami na temat farmakoterapii. Z uwagi na krótki okres połowicznego półrozpadu podanych izotopów nie wymaga on izolacji.

Przed każdym kolejnym cyklem terapii pacjent wykonuje kontrolne badania laboratoryjne. Wyniki, które najczęściej ulegają pogorszeniu pod wpływem PRRT to: spadek leukocytów, płytek krwi, czy wartości hemoglobiny oraz wzrost stężenia kreatyniny. Należy jednak pamiętać, że poważne, ostre powikłania leczenia w postaci np. niewydolności nerek występują bardzo rzadko. Z biegiem czasu jednak mogą narastać wartości kreatyniny ze spadkiem GFR nawet w dłuższym okresie czasu od zakończenia leczenia, co u pojedynczych pacjentów może zakończyć się koniecznością dializoterapii lub uszkodzeniem szpiku, wymagającym przetoczenia krwi.

Chemioterapia

Jest to forma leczenia stosowana przed wszystkim w rakach neuroendokrynnych czy w tzw. NETG3 , przy wysokich wartościach Ki67 i szybko postępującej chorobie. Raki neuroendokrynne stanowią ok.10% wszystkich NET, a ponieważ komórki takiego nowotworu szybko się dzielą, są one bardziej wrażliwe na chemioterapię. Niestety ten typ nowotworu neuroendokrynnego wiąże się też z gorszym rokowaniem. Stosowane schematy chemioterapii to cisplatyna lub karboplatyna z etopozydem, a w przypadku nowotworów neuroendokrynnych z indeksem proliferacyjnym Ki67 poniżej 55% również doustnie stosowany CAPTEM (kapecytabina + temozolomid). Chemioterapię można zastosować również w przypadku NET z niższym Ki67 jeśli nie stwierdza się obecności receptorów somatostatynowych na powierzchni guza lub dochodzi do szybkiej progresji choroby i jest obawa, że guz przybiera bardziej agresywną postać.

Niestety leczenie chemioterapią wiąże się z licznymi działaniami ubocznymi, o których informuje onkolog. Skutki uboczne i tolerancja tego leczenia są indywidulane u każdego pacjenta.

Leczenie celowane

Jest to forma leczenia stosowana w wysokozróżnicowanych NET trzustki, w przypadku nieoperacyjnych, zaawansowanych i/lub rozsianych NET z progresją w ciągu 12 miesięcy. Leczenie opiera się na zastosowaniu leku o nazwie Sunitinib lub Ewerolimus w ramach Programu Terapeutycznego Leczenia Nieoperacyjnych Nowotworów Neuroendokrynnych dobrze i średniozróżnicowanych trzustki. Prowadzenie leczenia w ramach programu lekowego wiąże się z tym, że pacjent musi spełnić ściśle określone przez program kryteria kwalifikacyjne, co jest monitorowane przez NFZ. Efektem terapii może być wydłużenie czasu bez progresji choroby do średnio 11,4 miesięcy w porównaniu do 5,5 miesięcy w grupie nieleczonej dla Sunitinibu oraz do 11miesięcy w porównaniu z 4,6 miesiąca w grupie nieleczonej dla Ewerolimus. Z leczeniem Sunitinibem wiążą się również różne efekty uboczne: nudności, wymioty, biegunki, spadek białych ciałek krwi, nadciśnienie tętnicze, astenia czyli stan przewlekłego zmęczenia (u 30% chorych), zespół ręka-stopa (u 6% chorych), natomiast z leczeniem Ewerolimus niedokrwistość, hyperglikemia oraz możliwość wystąpienia śródmiąższowego zapalenia płuc.

Leczenie miejscowe

Obejmuje różne techniki mające na celu leczenie zmian zgromadzonych w obrębie jednego narządu lub leczenie pojedynczej zmiany.

Leczenie ukierunkowane na przerzuty zlokalizowane w wątrobie

Embolizacja – metoda, która polega na wprowadzeniu cewnika do głównego naczynia tętniczego, przez które rozprowadzana jest krew do wątroby. Celem leczenia jest zatrzymanie dopływu krwi do guza. Wynika to z faktu, że wraz z rozwojem tkanki nowotworu w obrębie wątroby za pośrednictwem różnych czynników stymulujących dochodzi do powstawania nowych naczyń, które odżywiają go. Podczas leczenia dochodzi do zamknięcia drobnych naczyń tętniczych doprowadzających krew do guza bez uszkodzenia miąższu wątroby. Terapia przeznaczona jest dla osób z przerzutami do wątroby w sytuacji gdy leczenie operacyjne nie jest możliwe, celem złagodzenia objawów związanych z rozwijającym się tam nowotworem. Embolizacja może być przeprowadzona poprzez wstrzyknięcie drobnych cząstek do naczyń krwionośnych odżywiających nowotwór lub za pomocą leku cytostatycznego bezpośrednio do naczyń tętniczych, które unaczyniają guz oraz ich zamknięcie. Ta forma embolizacji nazywa się chemoembolizacją. Obie formy terapii mają na celu leczenie zmian zlokalizowanych w obrębie wątroby z oszczędzeniem zdrowych tkanek. Przed przeprowadzeniem zabiegu pacjent ma wykonywane badania obrazowe, których umożliwiają ocenę zmian przerzutowych oraz ocenę układu naczyniowego wątroby (tzw. angiografia).

Przeciwwskazania:

Niestety nie zawsze zastosowanie embolizacji jest możliwe. Głównym przeciwwskazaniem do leczenia jest zaawansowana niewydolność wątroby, zajęcie przez guz ≥70% wątroby, naciek żyły wrotnej a także inne ciężkie choroby, rozległe przerzuty do innych narządów, zaburzenia krzepnięcia krwi.

Przebieg zabiegu:

Sam zabieg odbywa się w warunkach sali zabiegowej wyposażonej w aparat RTG. Trwa ok. 2 godzin. W tym czasie pacjent w znieczuleniu miejscowym ma wykonane nakłucie tętnicy udowej w pachwinie. Następnie przez cewnik otrzymuje środek kontrastowy i przy pomocy aparatu RTG ma wykonaną serię zdjęć, uwidaczniających naczynia odżywiające guz, które wymagają zamknięcia. Zabieg nosi nazwę angiografii. Następnie również przez cewnik ma podawane preparaty służące do embolizacji np. mikrocząstki, lipiodol czy lek chemioterapeutyczny. Po zabiegu pacjent powinien pozostać w pozycji leżącej bez zginania kończyny przez ok. 6 godzin.

Efektem ubocznym embolizacji może być zespół poembolizacyjny, objawiający się bólem w okolicy wątroby, nudnościami, wymiotami a nawet gorączką. Może się on rozpocząć pod koniec zabiegu lub po jego zakończeniu. Dolegliwości mogą utrzymywać się do 3 dni, jednak ich nasilenie z czasem zmniejsza się. W tym czasie pacjent otrzymuje leki przeciwbólowe i przeciwwymiotne.

Oprócz zespołu poembolizacyjnego mogą też wystąpić inne powikłania leczenia. Można je podzielić na związane z badaniem angiograficznym, jak: krwiak w miejscu wkłucia, infekcja, odczyn alergiczny na kontrast, niewydolność nerek czy rozwarstwienie tętnicy oraz związane z embolizacją: ropień lub zawał wątroby, martwica pęcherzyka żółciowego, niewydolność wątroby, krwawienie z guza.

Inną formą embolizacji jest radioembolizacja z wykorzystaniem mikrosfer znakowanych izotopem itru90. W tej z kolei metodzie do tętnicy wątrobowej wprowadza się znakowane izotopem mikrosfery. Zostają one zablokowane w drobnych naczyniach zaopatrujących guz, emitując promieniowanie beta. Mikrosfery docierają w miejsca zmienione chorobowo, oszczędzając tkanki zdrowe. Zabieg jest możliwy pod warunkiem utrzymania prawidłowej funkcji pozostałego miąższu wątroby. Przed przystąpieniem do zabiegu pacjent oprócz badania angiografii ma wykonywaną scyntygrafię, która ma na celu wykluczenie wewnątrzpłucnych przetok naczyniowych, mówiąc prościej- przecieku do płuc. Na podstawie wykonanych badań lekarz wylicza dawkę mikrosfer, które zostaną podane pacjentowi. Sama procedura zabiegu jest podobna do innych procedur embolizacji, ale zabieg jest zwykle krótszy, średnio ok. 45min i jest również wykonywany w znieczuleniu miejscowym. Po zabiegu mogą pojawić się nudności, wymioty, dolegliwości bólowe w jamie brzusznej oraz zmęczenie. Zabieg zwykle wykonywany jest jednorazowo, chyba że zajęte są oba płaty wątroby, wówczas jest powtarzany z zachowaniem kilkutygodniowego odstępu. Zabieg radioembolizacji jest wykonywany w ośrodkach, które mają zgodę na stosowanie izotopów promieniotwórczych.

Po zabiegach embolizacji pacjent ma wykonywane kontrolne badania krwi oraz badania obrazowe, które oceniają efekty leczenia i wykluczają działania niepożądane terapii.

Metody leczenia termicznego

Termoablacja

Metoda stosowana w leczeniu zmian przerzutowych, przede wszystkim do wątroby, w leczeniu zmian litych wielkości do 5cm. Polega na przezskórnym lub operacyjnym dotarciu do guza w trakcie USG czy TK za pomocą specjalnej elektrody, która wytwarza prądy o wysokiej częstotliwości, powodujące wzrost temperatury, gdzie w wyniku przegrzania dochodzi do niszczenia tkanek guza.
Ablacja mikrofalowa (MWA) – metoda leczenia zmian przerzutowych, których wielkość nie przekracza 4cm, stosowana w leczeniu pojedynczych zmian. Polega na wprowadzeniu igły do guza, a następnie niszczeniu guza z wykorzystaniem energii mikrofalowej. Podczas zabiegu MWA powstaje strefa zniszczenia nie będąca wynikiem działania ciepła z końcówki urządzenia, tylko zjawiska przewodnictwa cieplnego. Podczas zabiegu dochodzi do  bardziej jednolitego zniszczenia komórek nowotworowych, położonych nawet w bliskim sąsiedztwie naczyń krwionośnych.

Podobnie jak w przypadku termoablacji MWA można wykonywać zarówno bez otwierania jamy brzusznej (ablacja przezskórna), jak i w czasie operacji otwarcia brzucha. Specjalnie zaprojektowane sterylne końcówki wprowadza się w pole operacyjne i podłącza do generatora MWA. Następnie, pod kontrolą USG końcówka jest wbijana w chorą okolicę i rozpoczyna się proces niszczenia tkanek nowotworu. W trakcie jednego zabiegu końcówki MWA można wbijać w chory narząd wielokrotnie, doprowadzając tym samym do powstawania nakładających się na siebie stref zniszczenia, uzyskując rozległe strefy ablacji. Powikłania po obu zabiegach są stosunkowo rzadkie, należą do nich: krwiaki w miejscu wkłucia oraz w obrębie leczonych narządów, rzadziej krwawienie wewnętrzne, objawy grypopodobne, możliwość wystąpienia infekcji w miejscu wkłucia lub zakażenia narządów poddanych ablacji oraz uszkodzenie dróg żółciowych czy wytworzenie przetok żółciowych.

Radioterapia

Jest metodą wykorzystującą w leczeniu komórek nowotworowych wysokoenergetyczne promieniowanie, które zabija komórki raka lub hamuje wytwarzanie nowych.
Radioterapia wiązką zewnętrzną (EBRT) – odbywa się z pomocą urządzenia emitującego promieniowanie umieszczonego poza ciałem pacjenta. Stosuje się ją głównie w leczeniu nowotworów nisko zróżnicowanych o dużej dynamice wzrostu zlokalizowanych w odbytnicy, przełyku oraz w leczeniu przerzutów nowotworowych do kości. Przed leczeniem pacjent ma wykonywaną tomografię komputerową, na podstawie której planowane jest leczenie. Lekarz radioterapeuta określa obszar, który ma zostać napromieniony oraz dawki promieniowania jakie należy podać w celu zniszczenia nowotworu. Konturuje na skanach tomografii obszary planowane do terapii, związane z istniejącym nowotworem oraz zdrowe ograny w ich otoczeniu. Następnie fizycy medyczni zajmują się przygotowaniem indywidualnego planu leczenia. Z pomocą systemów planowania leczenia dobierają ustawienia aparatu generującego promieniowanie, tak aby odpowiednie dawki promieniowania trafiły do guza, nie powodując jednocześnie uszkodzenia zdrowych organów. Tak wykonany plan jest ostatecznie weryfikowany przez specjalistę radioterapii.

Podczas leczenia pacjent leży na stole zgodnie z informacją o ułożeniu z tomografii komputerowej. Po ułożeniu pacjent pozostawiany jest sam w bunkrze akceleratora, jednak cały proces leczenia jest obserwowany przez techników przy pomocy systemu kamer. Leczenie powtarzane jest w ciągu kolejnych kilku dni.

Brachyterapia wysokodawkowa HDR – to forma radioterapii, która polega na czasowym umieszczeniu źródeł promieniotwórczych, śródtkankowo, w obrębie guza nowotworowego. Pozwala na dostarczaniu wyższych dawek promieniowania do bardziej określonych obszarów ciała w porównaniu z konwencjonalną formą radioterapii. Zabieg wykonywany jest w znieczuleniu miejscowym lub ogólnym. Ważnym elementem tego zabiegu jest tzw. pre-planing, czyli wstępny plan założenia aplikatorów do wyznaczonego przez nas obszaru. Na początku z wykorzystaniem badań obrazowych identyfikuje się dokładnie miejsce leczenia. Podczas tomografii komputerowej poprzez nakłucie skóry wprowadza się do guza specjalne aplikatory, zawierające izotop irydu 192 zatopionego w cyrkonie. Ich ilość jest uzależniona od wielkości leczonych guzów. Po aplikacji następuje weryfikacja ich umiejscowienia za pomocą tomografii komputerowej. Sam zabieg brachyterapii nie trwa długo, pobyt pacjenta w szpitalu, gdy nic nieprzewidywalnego się nie wydarzy, trwa 1-2 dni. Po przeprowadzonym zabiegu pacjenci zwykle szybko wracają do codziennego funkcjonowania. Powikłania po brachyterapii zdarzają się rzadko. Mogą to być: krwiaki w miejscu wkłucia czy wewnątrz narządów, rzadziej krwotoki wewnętrzne do jamy otrzewnej, przetoki czy uszkodzenie sąsiednich tkanek lub narządów.

Przeszczep wątroby

W przypadku gdy choroba/ jej rozsiew ograniczony jest tylko do wątroby możliwy jest przeszczep tego narządu. Wymaga to jednak wykonania różnych badań i kwalifikacji przez zespół transplantacyjny.

Niezależnie od tego jaka forma leczenia zostanie zastosowana u pacjenta konieczne jest wykonywanie badań kontrolnych. W zależności od lokalizacji guza pierwotnego mogą to być badania analogami somatostatyny, endoskopia czy tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny. Ponadto wykonywane są badania laboratoryjne. Częstotliwość badań z biegiem upływu czasu ulega ograniczeniu, pod warunkiem, że nie dochodzi do nawrotu choroby. Początkowo badania obrazowe mogą być wykonywane co 3-6 miesięcy, a w dalszym okresie czasu nawet 1 x rok. O sposobach kontroli po zastosowanym leczeniu indywidualnie każdego pacjenta informuje lekarz prowadzący.

___

Wszystkie informacje zostały przygotowane w oparciu o wytyczne i rekomendacje Polskiej Sieci Guzów Neuroendokrynnych, materiały promocyjne firmy Ipsen, doświadczenia własne.